مجري قرارداد: بيمه معلم

الف) قرارداد بيمه درمان جمعي

 اهم مفاد اين قرارداد جهت اطلاع فرهنگيان محترم به شرح ذيل مي‌باشد:

 1) تعاريف و اصطلاحات:

الف) بيمه‌گر:

شركت بيمه معلم كه جبران هزينه‌هاي درماني مورد تعهد در اين قرارداد را به عهده مي‌گيرد.

 ب) بيمه‌گزار

سازمان آموزش و پرورش استان كه حق بيمه تعيين شده را به شعبه بيمه در همان استان پرداخت مي‌نمايد.

 د) بيماري:

عبارتست از عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي اعضاء و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك.

ه‍ ( حادثه:

عبارتست از واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده بروز كرده و باعث وارد آمدن صدمه جسمي به بيمه‌شده گردد.

تبصره) در مورد حادثه تصادف با وسائل نقليه چنانچه بيمه شده مقصر حادثه باشد با ارائه گزارش نيروي انتظامي جمهوري اسلامي ايران هزينه‌هاي درماني طبق مفاد قرارداد بررسي و پرداخت مي‌شود و چنانچه بيمه شده زيان ديده باشد مي‌بايست هزينه‌هاي درماني از طريق مقصر حادثه جبران شود و يا بر اساس اصل جانشيني و تكميل برگه واگذاري حقوقي از طرف بيمه شده به بيمه معلم و عدم رضايت نسبت به مقصر حادثه هزينه‌ها با رعايت ساير مفاد قرارداد محاسبه و پرداخت مي‌گردد.

ي) فرانشيز:

درصد معيني از هزينه‌هاي درماني مشمول تعهدات اين قرارداد مي‌باشد كه تأمين آن به عهده بيمه شده مي‌باشد.

تبصره) در صورتي‌كه بيمه‌شدگان بنا به عللي مايل به استفاده از سهم خسارت درمان بيمه‌گر اوليه نباشند و يا بيمه‌گر اوليه از پرداخت هزينه‌ها به هر دليلي خودداري نمايند هزينه‌هاي مندرج در بند 3 موضوع قرارداد و با ارائه اصل مدارك پس از كسر 25% فرانشيز از هزينه‌هاي قابل پرداخت در سقف تعهدات محاسبه و پرداخت خواهد شد. 

2) شرط سني بيمه شدگان:

1-2) فرزندان ذكور مجرد حداكثر تا سن 25 سال تمام مشروط به عدم ازدواج و اشتغال به كار و داشتن دفترچه بيمه‌گر اوليه، تحت پوشش مي‌باشند. (در مورد دانشجويان حداكثر تا 30 سال).

2-2) فرزندان مؤنث تا زمان ازدواج و يا اشتغال به كار بيمه هستند.

3-2) فرزندان مؤنث مطلقه تا زمان رجوع و يا ازدواج مجدد به شرط عدم اشتغال تحت پوشش مي‌باشند.

4-2) نوزادان به محض تولد تحت پوشش قرار مي‌گيرند مشروط به ارسال مدارك ظرف مدت 60 روز مي‌توانند تحت پوشش قرار گيرند.

5-2‍) فرزندان معلول ذهني و جسمي بيمه شدگان بدون در نظر گرفتن شرط سني بيمه خواهند بود (با توجه به مفاد قرارداد و رعايت استثنائات).

6-2) بيمه‌شدگاني كه مي‌خواهند از مرخصي بدون حقوق استفاده نمايند. مي‌بايست با نامه از اداره محل خدمت به بيمه مراجعه نموده و حق بيمه متعلقه را تا پايان قرارداد به حساب شركت بيمه‌گر پرداخت نمايند. ضمناً كساني كه مرخصي آنها بعد از مهلت عضوگيري به پايان مي‌رسد به شرط داشتن پوشش در سال گذشته به همراه افراد خانواده تا 60 روز پس از انقضاي مرخصي با پرداخت حق بيمه مربوطه مي‌توانند از ابتداي قرارداد جديد به عضويت درآيند.

7-2) در صورت بازنشستگي و يا فوت بيمه شده اصلي در طول مدت قرارداد مفاد قرارداد براي بازماندگان تحت پوشش بيمه‌اي متوفي به شرط پرداخت حق بيمه متعلقه تا پايان قرارداد به حال وقوت خود باقي خواهد بود.

8-2) ساير بيمه‌شدگان بدون سقف سني بيمه مي‌باشند.

9-2) كاركنان شاغل بيمه‌گزار و اعضاء خانواده و افراد تحت تكفل آنان وقتي بيمه شده تلقي مي‌شوند كه داراي دفترچه بيمه خدمات درماني كاركنان دولت، سازمان تأمين اجتماعي يا خدمات درماني نيروهاي مسلح باشند. 

3) موضوع قرارداد بيمه:

عبارتست از جبران هزينه‌هاي دوران بستري در بيمارستان شامل: هزينه‌هاي پاراكلينيكي، جراحي‌هاي مجاز سرپايي، زايمان، درمان طبي و اعمال جراحي ناشي از بيماري و يا حادثه بيمه‌شدگان، بستري در بيمارستان و مراكز جراحي محدود DAY CARE  (با بيشتر از 6 ساعت بستري) و نيز آنژيوگرافي قلب و انواع سنگ‌شكن، MS ، شيمي‌درماني، داروهاي پيوندي و همچنين هزينه‌هاي آمبولانس و ساير فوريت‌هاي پزشكي در صورتي‌كه نهايتاً منجر به بستري بيمه شده در بيمارستان گردد. (مازاد بر سهم بيمه سازمان تأمين اجتماعي، خدمات درماني كاركنان دولت، خدمات درماني نيروهاي مسلح و يا ساير سازمان‌ها)

4) عضويت

1-4) پس از انقضاء مهلت مقرر، بيمه‌گر فقط نسبت به بيمه نمودن افراد جديدالاستخدام، انتقالي، مأمورين، خارج از آموزش و پرورش نوزادان و همسر بيمه شدگاني‌كه در طول مدت قرارداد ازدواج مي‌نمايند كه مستندات آن (مانند حكم استخدام، تصوير شناسنامه و ...) از سوي سازمان آموزش و پرورش و مناطق تابعه ظرف مدت 60 روز براي بيمه‌گر ارسال مي‌گردد اقدام خواهد نمود.

2-4) شروع پوشش بيمه‌اي بيمه شدگان جديد موضوع بند (1-4) اولين روز ماه بعد از اعلام كتبي ادارات آموزش و پرورش مي‌باشد.

3-4) آن دسته از بيمه‌شدگان كه صاحب فرزند مي‌شوند از تاريخ تولد حداكثر ظرف مدت 60 روز مي‌بايست تصوير شناسنامه وي را جهت صدور الحاقي از طريق ادارات محل خدمت براي بيمه‌گر ارسال نمايند.

در صورتي كه هر يك از بيمه‌شدگان استان‌هاي كشور نياز به درمان در تهران شده‌اند مي‌توانند با گرفتن استعلام پوشش بيمه‌اي از شعبه بيمه معلم استان و فتوكپي آخرين فيش حقوقي، دفترچه بيمه به آدرس تهران، خيابان ظفر ـ خيابان نفت شمالي ـ خيابان نهم ـ بين خيابان شمس تبريزي و كازرون ـ پلاك 56 طبقه اول، شعبه ظفر مراجعه نمايند. 

5) حق بيمه:

حق بيمه ماهانه هر يك از بيمه شدگان 29000 ريال مي‌باشد كه هر يك از ادارات آموزش و پرورش موظفند در پايان هر ماه حق بيمه متعلقه را بر اساس آمار بيمه شدگان در وجه شعبه بيمه معلم واريز نمايند.

تبصره 1) حق بيمه، بيمه شدگان بدليل اعلام انصراف آنها از ادامه قرارداد قابل برگشت نمي‌باشد.

تبصره 2) از مبلغ 29000 ريال مبلغ 27000 ريال بابت پوشش بيمه‌اي و مبلغ 2000 ريال به عنوان ذخيره نزد شركت بيمه‌گر نگهداري (براساس دستورالعملي كه متعاقباً توسط اداره كل تعاون و پشتيباني ارسال خواهد شد بابت جبران قسمتي از هزينه‌هاي پزشكي بيمه‌شدگان مبتلا به بيماري‌هاي صعب‌العلاج هزينه گردد. 

6) نحوه دريافت خسارت:

بيمه شدگان مي‌بايست هزينه‌هاي درماني موضوع اين قرارداد را در صورت عدم استفاده از معرفي‌نامه رأساً پرداخت نموده و تصوير اسناد و مدارك و صورتحساب بيمارستان را كه به تأييد سازمان‌هاي بيمه‌گر اوليه رسيده باشد را به ضميمه تصوير چك دريافتي و تصوير شناسنامه و دفترچه بيمه (بيمه شده اصلي و بيمار) به همراه معرفي‌نامه محل خدمت و يا كارت درماني بيمه جهت دريافت مازاد خسارت طبق مفاد قرارداد به بيمه‌گر تسليم نمايند و در مواردي كه بيمه‌گر اوليه از پرداخت هزينه‌هاي مورد تعهد بيمه خودداري نمايد هزينه‌ها با ارائه اصل مدارك محاسبه و پس از كسر فرانشيز با رعايت ساير مفاد قرارداد پرداخت خواهد شد 

7) تعهدات بيمه‌گر:

شركت بيمه متعهد است در صورت وقوع هر يك از خطرات موضوع بند 3 هزينه درماني بيمه شدگان را به شرح ذيل جبران نمايد.

1-7) حداكثر تعهدات بيمه‌گر در مورد هزينه‌هاي بيمارستاني شامل جراحي‌هاي قلب، مغز و اعصاب، ريه، پيوند كليه، هزينه خريد كليه، پيوند كبد و مغز استخوان و هزينه داروهاي پيوندي، انحراف ستون فقرات و هزينه گفتار درماني ناشي از كاشت حلزون تا سقف 40.000.000 ريال براي هر فرد خانواده در طول مدت قرارداد قابل پرداخت مي‌باشد.

2-7) حداكثر تعهدات بيمه‌گر در مورد درمان طبي و كليه اعمال جراحي در بيمارستان و مراكز جراحي محدود DAY CARE (با بيشتر از 6ساعت بستري) و نيز آنژيوگرافي قلب، داروهاي پيوندي، انواع سنگ‌شكن، جراحي ديسك ستون فقرات و هزينه‌هاي دارويي M.S ، راديوتراپي و شيمي‌درماني به صورت سرپايي و بستري تا سقف 20.000.000 ريال براي هر فرد خانواده در طول مدت قرارداد مي‌باشد.

3-7) هزينه‌هاي مربوط به زايمان طبيعي، كوتاژ تشخيصي و تخليه‌اي تا مبلغ 3.000.000 ريال و براي سزارين مبلغ 5.000.000 ريال در شمول تعهدات بيمه‌گر مي‌باشد. با  رعايت بند آخر (استثنائات)

4-7) هزينه‌هاي پزشكي، تشخيصي و تشخيصي درماني غير بيمارستاني (پاراكلينيكي) بر اساس تعرفه‌هاي مصوب دولت در بخش خصوصي و جراحي‌هاي مجاز سرپايي شامل:

1-4-7) سونوگرافي، ماموگرافي، انواع اسكن، دانسيتومتري، انواع سي‌تي اسكن، آندوسكوپي، ام‌آرآي، اكوكارديوگرافي، سيتي‌آنژيوگرافي، حداكثر تا سقف 1.500.000 ريال بر هر فرد خانواده در طول مدت قرارداد قابل پرداخت مي‌باشد.

2-4-7) تست ورزش، نوار (عضله، عصب، مغز و قلب)، آنژيوگرافي چشم و اسپيرومتري حداكثر تا سقف 750.000 ريال براي هر فرد خانواده در طول مدت قرارداد قابل پرداخت مي‌باشد.

3-4-7) هزينه‌هاي جراحي‌هاي مجاز سرپايي صرفاً شامل شكستگي‌ها، گچگيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم، تخليه كيست و ليزر درماني به استثناء رفع عيوب ديد چشم، تست آلرژي، TCD ، اوديومتري، تعيين ميدان بينايي، بررسي عصب بينايي و شنوايي، تمپانومتري حداكثر تا سقف 750.000 ريال براي هر فرد خانواده در طول مدت قرارداد قابل پرداخت مي‌باشد.

5-7) هزينه‌هاي مربوط به آمبولانس و هواپيما براي جابجايي بيمار در موارد داخل شهري 400.000 ريال و براي بين‌شهري 1.000.000 ريال مشروط به اين كه منجر به بستري بيمار در بيمارستان شده يا در موارد انتقال في‌مابين مراكز درماني قابل پرداخت مي‌باشد.

6-7) هزينه‌هاي رفع عيوب انكساري چشم (ليزيك) در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر درجه نقص بينايي هر چشم 4 ديوپتر يا بيشتر باشد براي هر چشم تا مبلغ 2.500.000 ريال قابل پرداخت مي‌باشد (پرداخت هزينه‌هاي فوق منوط به تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر مي‌باشد.)

7-7) تأمين هزينه‌هاي درماني نازائي و ناباروري مانند لاپاراسكوپي تشخيص و درماني (IVF, IUI, GIFT, ZIFT, HCG, HMG) تا سقف 5.000.000 ريال براي هر نفر در سال از محل بند (2-7).

8-7) بيمه‌گر تعهد مي‌نمايد كه به محض دريافت كليه اسناد و مدارك مثبته مندرج در بند 7 را حداكثر ظرف مدت 15 روز نسبت به رسيدگي و تسويه هزينه‌هاي مربوط به بيمه شده طبق مفاد قرارداد اقدام نمايد.

9-7) تعهدات بيمه‌گر در مورد بيماراني كه با معرفي‌نامه كتبي بيمه‌گر از مراكز درماني طرف قرارداد بيمه استفاده مي‌نمايند برابر صورتحساب‌هاي مراكز فوق‌الذكر مورد رسيدگي و تسويه قرار مي‌گيرد و در صورتي‌كه بيمه شدگان مستقيماً و بدون اخذ معرفي‌نامه به مراكز طرف قرارداد و يا مراكز درماني غير طرف قرارداد مراجعه نمايند در اين صورت هزينه‌هاي درماني حداكثر بر اساس درجه‌بندي بيمارستان‌هاي همطراز طرف قرارداد با بيمه و رعايت تعرفه‌هاي مصوب هيأت دولت و آيين‌نامه‌هاي بيمه مركزي محاسبه و قابل پرداخت خواهد بود.

10-7) هزينه‌هاي درماني موضوع اين قرارداد كه در تعهد بيمه‌گر مي‌باشد با احتساب مبالغ دريافتي از محل بيمه‌گر اوليه نمي‌تواند از صد در صد هزينه‌هاي انجام شده تجاوز نمايد.

11-7) هزينه‌هاي پزشكي ناشي از عملكرد مهمات جنگي در مناطقي كه در طول زمان جنگ تحميلي به عنوان مناطق جنگي شناخته شده‌اند در زمان صلح مشمول بيمه مي‌باشند.

12-7) هزينه اعمال جراحي و بيمارستاني خارج از كشور بيمه شدگان حداكثر بر اساس تعرفه مورد عمل بيمارستان‌هاي درجه يك طرف قرارداد با بيمه ايران معادل هم‌ارز ريالي صورتحساب در زمان بستري (تاريخ صورتحساب) طبق مفاد قرارداد پس از اخذ سهم بيمه‌گر اوليه قابل پرداخت مي‌باشد منوط بر آنكه بيمه شده قبل از اعزام به خارج از كشور مراتب را كتباً به اطلاع بيمه‌گر برساند و مدارك پزشكي به تأييد كنسولگري جمهوري اسلامي ايران در كشور مربوطه و ترجمه رسمي آن به تأييد وزارت امور خارجه در ايران رسيده باشد (بيمه شدگاني كه در خارج از كشور به طور اورژانس معالجه مي‌شوند بايد براي دريافت خسارت به صورتي‌كه ذكر شد عمل نمايند.

8) استثنائات:

موارد زير از شمول تعهدات بيمه‌گر خارج مي‌باشد:

ـ افرادي‌كه در هنگام انعقاد قرارداد از كار افتاده كامل و دائم باشند.

ـ اشخاصي كه در زمان انعقاد قرارداد مجنون باشند.

ـ عيوب مادرزادي كه قبل از انعقاد بيمه مشخص بوده و بيمه‌گزار از آن مطلع شده باشد.

ـ اعمال جراحي كه به منظور زيبايي انجام مي‌گردد مگر اينكه ناشي از وقوع حوادث تحت پوشش در طي مدت قرارداد باشد.

ـ سقط جنين مگر در موارد ضروري با تشخيص پزشك معالج و پزشك معتمد بيمه‌گر.

ـ حوادث‌وبيماري‌هاي ناشي از جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، آشوب، اعتصاب، قيام، كودتا حكومت‌نظامي و اقدامات‌احتياطي مقامات‌نظامي‌وانتظامي.

ـ حوادث طبيعي مانند زلزله، آتشفشان و سيل.

ـ فعل و انفعالات هسته‌اي، ميكروبي و شيميايي ناشي از جنگ.

ـ هزينه‌هاي مربوط به تهيه لوازم آرايشي، بهداشتي و متفرقه در بيمارستان از قبيل شير خشك، صابون، شامپو، خمير دندان، جوراب واريس، شكمبند و نظاير آن.

ـ هزينه تهيه اعضاء مصنوعي بدن براي جبران نواقص و ناراحتي‌هاي جسمي، مگر ناشي از حادثه باشد.

ـ بكار بردن لنز مگر توأم با عمل جراحي چشم نظير آب مرواريد باشد.

ـ دندانپزشكي

ـ ترك اعتباد.

ـ اتاق خصوصي (يك نفره) و هزينه همراه مگر براي فرزندان زير 5 سال و افراد بالاي 70 سال و با تجويز پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر (در صورتي‌كه بيمه شدگان از اتاق خصوصي استفاده نمايند هزينه‌ها بر اساس اتاق دو تخته پرداخت مي‌گردد).

ـ هزينه چك‌آپ.

ـ بيماري‌هاي سايكوتيك (رواني و جنون) مگر ناشي از حادثه باشد (منظور از بيماري‌هاي سايكوتيك آن دسته از بيماري‌هايي است كه بيمار نسبت به بيماري خويش بينش نداشته باشد. بديهي است هزينه بيماري‌هايي كه بيمه شده نسبت به بيماري خويش بينش داشته باشد تا سقف تعهدات قابل پرداخت مي‌باشد.

ـ خودكشي، قتل و جنايت.

ـ درمان بيماري ايدز

ـ زايمان براي فرزند چهارم و بيشتر. 

9) نحوه استفاده بيمه شدگان از مراكز درماني مجاز سراسر كشور:

بيمه شدگان در انتخاب پزشكان و بيمارستان‌هاي مجاز كشور مختار بوده و به يكي از دو صورت ذيل عمل خواهند نمود.

1-9) بيمه شدگان در صورت تمايل به استفاده از بيمارستان‌هاي طرف قرارداد مي‌توانند با دريافت معرفي‌نامه از ادارات محل خدمت يا كارت معتبر بيمه به شركت بيمه مراجعه و معرفي‌نامه لازم جهت استفاده از بيمارستان را دريافت نمايند. بديهي است بيمه‌شدگاني كه موفق به اخذ سهم بيمه‌گر اوليه نمي‌شوند، بايد 25% هزينه‌ها را پرداخت و در صورتي كه موفق به دريافت سهم بيمه‌گر اوليه (خدمات درماني تأمين اجتماعي) شدند، مي‌توانند براي دريافت مابه‌التفاوت هزينه‌ها تصوير چك سازمان بيمه‌گر اول و صورت هزينه بيمارستاني مربوطه را به شعبه بيمه ارائه و نسبت به دريافت خسارت تا سقف تعيين شده اقدام نمايند.

2-9) بيمه شدگان در استفاده از بيمارستان‌هاي غير طرف قرارداد نيز آزاد بوده و پس از پرداخت هزينه‌ها و ارائه اسناد، هزينه‌هاي انجام شده به شركت بيمه، مي‌توانند نسبت به دريافت خسارت اقدام نمايند.

3-9) مدارك لازم جهت صدور معرفي‌نامه به بيمارستان‌ها و مراكز طرف قرارداد:

1. معرفي‌نامه از اداره محل خدمت و يا كارت معتبر بيمه و يا ارائه فيش حقوقي دال بر كسر حق بيمه درمان تكميلي تا قبل از ارائه ليست توسط سازمان‌هاي آموزش و پرورش و ادارات تابع. (ارائه معرفي‌نامه از اداره محل خدمت در ماههاي مهر و آبان الزامي مي‌باشد.)

2. گواهي پزشك معالج مبني بر نوع بيماري يا عمل جراحي.

3. تصوير شناسنامه و دفترچه بيمه شده اصلي و بيمار.

4. براي فرزندان ذكور بين 25 و 30 سال ارائه گواهي اشتغال به تحصيل و براي فرزندان اناث اصل شناسنامه الزاميست.

4-9) به منظور پرهيز از تحميل هزينه‌هاي اضافي (هزينه‌هاي لوكس مراكز درماني خاص كه مازاد بر تعهد شركت بيمه‌گر مي‌باشد) توصيه مي‌شود بيمه‌شدگان با اخذ معرفي‌نامه به بيمارستان‌هاي طرف قرارداد مراجعه نمايند و در اين زمينه (انتخاب بيمارستان) از خدمات مشاوره‌اي بيمه استفاده نمايند.

10) مهلت تحويل مدارك:

حداكثر مهلت‌تحويل اسناد هزينه‌هاي درماني موضوع اين قرارداد به شركت بيمه 6 ماه از تاريخ انجام هزينه‌هاي مربوطه در طول مدت اعتبار قرارداد مي‌باشد بديهي است بعد از انقضاء اين مدت بيمه‌گر هيچگونه تعهدي نسبت به پرداخت خسارت در قبال مدارك ارائه شده نخواهد داشت.

************

ب) دستورالعمل اجرايي قرارداد بيمه حوادث و درمان دانش‌آموزان و كاركنان سال تحصيلي 88-87

در اين بيمه دانش‌آموزان، هنرجويان، دانشجويان مراكز تربيت معلم و آموزشكده‌هاي فني، نوباوگان مهدهاي كودك و كاركنان وزارت آموزش و پرورش و آموزشياران نهضت سوادآموزي به شرط پرداخت حق بيمه در قبال فوت و نقص عضو و از كارافتادگي جزيي و كلي دائم در اثر حوادث و همچنين هزينه‌هاي پزشكي ناشي از حوادث مشمول بيمه و اعمال جراحي مستلزم بستري شدن در بيمارستان در طول شبانه‌روز در داخل و خارج از آموزشگاه تحت پوشش قرار دارند. 

1) بيمه شدگان:

بيمه شدگان عبارتند از:

1ـ1) دانش‌آموزان مقاطع مختلف تحصيلي اعم از ابتدايي، راهنمايي، متوسطه و پيش دانشگاهي.

2ـ1) دانش‌آموزان مدارس استثنايي، معلولين ذهني و جسمي

3ـ1) هنرجويان هنرستانها و دانش‌آموزان مدارس استعدادهاي درخشان

4ـ1) دانش‌آموزان رشته‌هاي كار و دانش.

5ـ1) دانشجويان مراكز تربيت معلم، و آموزشكده‌هاي فني و حرفه‌اي و سرباز معلمان.

6ـ1) دانشجويان دانشكده‌هاي وابسته به دفتر مدارس عالي وزارت آموزش و پرورش.

7ـ1) نوباوگان مهدهاي كودك، كودكستاني‌ها و پيش دبستاني‌ها و دانش‌آموزان دو زبانه.

8ـ1) دانش‌آموزان مدارس شبانه و هنرجويان هنرستان‌هاي شبانه.

9ـ1) آموزشياران نهضت سوادآموزي و نوآموزان.

10ـ1) دانش‌آموزاني كه در طرح آموزش از راه دور تحصيل مي‌نمايند مشروط به ارسال ليست و پرداخت حق بيمه.

11ـ1) كاركنان وزارت آموزش و پرورش و خانواده تحت تكفل آنان كه به تبع كاركنان داراي دفترچه بيمه درماني باشند.

تبصره 1) حداقل سن بيمه شدگان (به جز بيمه شدگان بند 7ـ1 و فرزندان تحت تكفل كاركنان) 4 سال تمام و حداكثر سقف سني بيمه شدگان تا اتمام سن 70 سال مي‌باشد. شايان ذكر است افرادي كه در طول مدت قرارداد سن آنها از 70 سال تجاوز نمايد كماكان تا پايان قرارداد تحت پوشش خواهند بود.

تبصره 2) بيمه شدگان بند (1ـ1) الي (10ـ1) در صورت اشتغال به تحصيل و پرداخت حق بيمه مشمول اين بيمه مي‌باشند. شايان ذكر است دانش‌آموزان مقطع پيش دانشگاهي و پايه سوم دبيرستان كه چند واحد درسي آنها به سال تحصيلي جديد موكول مي‌گردد تا پايان سال تحصيلي به شرط پرداخت حق بيمه داراي پوشش بيمه‌اي مي‌باشند.

تبصره 3) تاريخ و شروع قرارداد فوق‌الذكر براي دانش‌آموزان اول ابتدايي از ساعت صفر تاريخ 30/6/87 ، براي دانش‌آموزان دو زبانه تاريخ 1/6/87 و براي ساير بيمه‌شدگان از 1/7/87 مي‌باشد.

تبصره 4) فرزندان دانش‌آموز خانواده‌هاي معظم شهداء، جانبازان، مفقودين، آزادگان انقلاب اسلامي ايران و جنگ تحميلي و همچنين دانش‌آموزان تحت پوشش كميته امداد حضرت امام خميني(ره) ، بهزيستي و طرح رافع از پرداخت حق بيمه معاف و در صورت ارسال ليست اسامي آنها از طرف آموزشگاههاي مربوطه مي‌توانند از مزاياي اين بيمه استفاده نمايند.

2) تعهدات بيمه‌گر

در اثر وقوع هر يك از خطرات مشمول بيمه، بيمه‌گر متعهد است غرامت مشروح ذيل را در قبال هر يك از بيمه شدگان بپردازد.

1ـ2) غرامت فوت ناشي از حوادث مبلغ 15.000.000 ريال.

2ـ2) غرامت نقص عضو و از كار افتادگي (جزيي و كلي) دائم ناشي از حادثه بر طبق جدول نقص عضو مورد عمل بيمه‌گر (فرم پيوست) حداكثر تا مبلغ 20.000.000 ريال.

3ـ2) هزينه‌هاي درماني سرپايي و بيمارستاني ناشي از هر حادثه و زلزله حداكثر تا مبلغ 2.000.000 ريال مازاد بر تعهدات بيمه‌گر اوليه (سازمان بيمه خدمات درماني، سازمان بيمه تأمين اجتماعي و ...)

4ـ2) هزينه درمان ناشي از جراحي به شرط بستري در بيمارستان به استثناء هزينه عمل لوزه و ساير استثنائات مندرج در شرايط عمومي بيمه گروهي مازاد درمان مشمول بيمه در هر حادثه حداكثر تا مبلغ 2.000.000 ريال مازاد بر تعهدات بيمه‌گر اوليه (سازمان خدمات درماني، سازمان تأمين اجتماعي و ...).

1ـ4ـ2) بيمه‌گر به موجب ماده 25 شرايط عمومي بيمه حوادث اشخاص موافقت مي‌نمايد كه صرفاً هزينه‌هاي پزشكي ناشي از وقوع خطر زلزله را از محل تعهدات بند 3 ـ 2 جبران نمايد. بنابراين غرامت فوت ناشي از زلزله در تعهد نمي‌باشد.

5ـ2) به منظور مساعدت به بيماران كليوي مقرر گرديده علاوه بر ميزان تعهدات مندرج در بند 4ـ2 قرارداد مبلغ 5.000.000 ريال نيز جهت تهيه كليه بر حسب تقاضا و تأييد آموزش و پرورش و با ارسال مدارك مثبته به بيمه شدگان پرداخت گردد.

6ـ2) ملاك محاسبه هزينه‌ها: هزينه‌هاي پزشكي و اعمال جراحي مورد تعهد بيمه‌گر در اين قرارداد برابر تعرفه دولتي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي محاسبه و پرداخت خواهد شد.

7ـ2) بيمه‌گر متعهد است صرف نظر از تعهدات سازمان بيمه‌گر اوليه خسارت بيمه‌شدگان را تا سقف تعيين شده در قرارداد پرداخت نمايد.

8ـ2) بيمه‌گر مكلف است با هماهنگي آموزش و پرورش كارت‌هاي بيمه دانش‌آموزان را تهيه و حداكثر تا پايان 30/7/87 در اختيار آموزشگاه‌ها قرار دهد.

9ـ2) بيمه‌گر متعهد است عملكرد قرارداد را هر سه ماه يكبار با ذكر اسامي خسارت ديدگان و مبالغ پرداختي را كتباً در اختيارسازمان‌هاي آموزش و پرورش قرار دهد.

10ـ2) شعب بيمه موظفند پس از وصول حق بيمه اقدام به صدور قبض رسيد با قيد شماره قرارداد نموده و اصل قبض را تحويل بيمه‌گزار نمايند.

3) تعهدات بيمه‌گزار

1ـ3) ميزان حق سرانه بيمه حوادث و درمان و بيمه مسئوليت هر يك از بيمه‌شدگان در سال تحصيلي (88-87) مبلغ 10.000 ريال مي‌باشد كه مي‌بايست توسط سازمان‌هاي آموزش و پرورش جمع‌آوري و به شماره حساب 0102224641004 بانک صادرات شعبه ملا صدرا کد4296به نام شركت بيمه معلم واريز گردد.

تبصره 1) از حق سرانه 10.000 ريال مبلغ 8000 ريال آن بابت پوشش بيمه‌اي با تعهدات اعلام شده (موضوع بند «2» دستورالعمل) و 2000 ريال آن جهت جبران هزينه‌هاي درماني بيماران صعب‌العلاج، خاص و پرهزينه بيمه‌شدگان خواهد بود كه دستورالعمل آن متعاقباً ارسال خواهد شد.

تبصره 2)80% از مبلغ 2000 ريال توسط سازمان‌هاي آموزش و پرورش جهت پرداخت به بيماران صعب‌العلاج و پرهزينه بر اساس دستورالعمل ارسالي هزينه خواهد شد و 20 درصد از اين مبلغ به صورت متمركز در اختيار اداره كل تعاون و پشتيباني بوده تا بر اساس نياز جهت مساعدت به بيماران صعب‌العلاج هزينه گردد.

بازگشت